Omdat u niet altijd alleen bent

wij schatten uw risico's goed in

Aanvraag voor een beroepsaansprakelijkheidsverzekering

Wat is de gewenste ingangsdatum
Naam onderneming en rechtsvorm
Adres
Postcode en woonplaats
E-mail adres en website
Heeft de onderneming buitenlandse vestigingen
ja
nee
Bestaat er een economische eenheid met andere bedrijven
ja
nee
Hoeveel personen zijn er werkzaam voor de onderneming
Wat is de naam van leidinggevende/ directeur
Graag de verwachte omzet gegevens lopend jaar en verwachte omzet komende jaar (excl. BTW)
Verricht de onderneming werkzaamheden voor beursgenoteerde ondernemingen
ja
nee
Verricht de onderneming (in de toekomst) werkzaamheden in het buitenland en/of op buitenlandsrechtgebied (anders dan NL recht incluis verdragsrecht)
ja
nee
Wordt er door de onderneming geadviseerd op het gebied van de beschikbaarheid van merken, modellen, octrooien en dergelijke.
ja
nee
Worden er door de onderneming werkzaamheden verricht op het gebied van registreren/deponeren van merken, modellen, octrooien en dergelijke.
ja
nee
Worden er werkzaamheden verricht als vereffenaar.
ja
nee
Besteedt de onderneming voor meer dan 50% de werkzaamheden uit (bij ja graag een toelichting).
Wenst u inloop mee te verzekeren
ja
nee
Wenst u het bedrijfsaansprakelijkheidsrisico (AVB-risico) mee te verzekeren.
ja
nee
Wenst u het bestuurdersaansprakelijkheidsrisico (D&O) mee te verzekeren.
ja
nee

Slotvragen

Is de onderneming of enig ander belanghebbende bij deze verzekering:

a) In de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie?
ja *
nee
b) Ooit aansprakelijk gesteld tot schadevergoeding binnen de te verzekeren hoedanigheid.
ja *
nee
c) Ooit een soortgelijke verzekering geweigerd of opgezegd, of zijn er in een soortgelijke verzekering ooit beperkende voorwaarden gesteld.
ja *
nee
d) Bekend met een omstandigheid die zouden kunnen leiden tot een aanspraak onder deze verzekering
ja *
nee
e) Ooit betrokken geweest bij een (voorlopige) surséance van betaling of faillissement
ja *
nee
f) Momenteel betrokken in een lopende procedure of verwacht men op korte termijn daarin betrokken te raken
ja *
nee
g) In het bezit van andere informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor de maatschappij van belang kan zijn, en die niet bij de beantwoording van één van de voorgaande vragen is verstrekt
ja *
nee
Indien bij één van bovenstaande vragen de vraag met ja beantwoord is dan graag hieronder een toelichting.

Ondertekening

Met het hieronder invullen van uw naam (uw namen), functie(s), datum en uw handtekening(en) verklaart u als vertegenwoordigingsbevoegde(n) van aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer dat u dit formulier persoonlijk geheel heeft ingevuld en volledig achter de antwoorden staat die u heeft gegeven op de door verzekeraar gestelde vragen. Als u dit verklaart, verklaart u tevens dat verzekeraar met deze verklaring het bewijs heeft van het feit dat dit uw antwoorden zijn op alle gestelde vragen.

Naam
Functie
Datum


Mededelingsplicht

1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft verzekeraar tevens het recht de verzekering op te zeggen.

2. Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk verleden en de slotvraag, ook voor:

• de leden van de maatschap;

• de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF);

• de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon;

• de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en -zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn)- hun statutair directeur(en)/bestuurder(s) [en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 % of meer].

3. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde voorwaarden van verzekering, ter hand is gesteld.

4. In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928 lid 6, BW gelden ten aanzien van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien de volgende uitgangspunten:

• een niet beantwoorde of opengelaten vraag wordt geacht ontkennend te zijn beantwoord;

• de slotvraag dient volledig te worden beantwoord. De slotvraag wordt geacht onvolledig te zijn beantwoord, indien daarbij feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld waarvan aanvrager, bijvoorbeeld op grond van de overige op het aanvraagformulier gestelde vragen en/of de aard van de aangevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van het ter verzekering aangeboden risico van belang konden zijn.

Persoonsgegevens

De bij de aanvraag of wijziging van de verzekering verstrekte persoonsgegevens worden door verzekeraar geregistreerd en verwerkt. Verzekeraar gebruikt deze gegevens voor het sluiten en uitvoeren van overeenkomsten, voor analyses, voor het voorkomen en bestrijden van fraude en om te voldoen aan wettelijke verplichtingen. Verzekeraar kan in het kader van een goed acceptatie-, risico- en fraudebeleid (persoons)gegevens raadplegen of laten opnemen in het Centrale Informatiesysteem van de Nederlandse Verzekeraars bij de stichting CIS.

Op de verwerking van persoonsgegevens is de “Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen” van toepassing. In deze gedragscode worden de rechten en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven. De volledige tekst van de gedragscode kan geraadpleegd worden via de website van het Verbond van Verzekeraars (www.verzekeraars.nl).

(laatste up-date 14 oktober 2017)

    Acura Assuradeuren BV

Welkom bij Quorim

De oorsprong van Quorim gaat vele jaren terug. De rechtsvoorgangers zijn al in de jaren zeventig begonnen met het adviseren van bedrijven en particulieren. Op onze site treft u regelmatig nieuwsonderwerpen aan die u als particulier of als bedrijf kunnen helpen bij het maken van uw keuzes. Wij adviseren ondernemers en particulieren op het gebied van risicobeheer en verzekeringsoplossingen. 

Contact

Quorim BV
Postbus 156
5490 AD Sint Oedenrode

Tel: 088-7654054
Fax: 088-7654099
info@quorim.nl 

Top